Association le Clos de la Fontaine
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"Au plus près de vous pour vous aider"
Vous êtes :
Homme
Femme
Votre situation familiale :
Marié(e)
Concubinage
Veuf(ve)
Célibataire
Divorcé(e)
Votre âge :
60-65 ans
66-71 ans
72-77 ans
78-83 ans
84-89 ans
90 ans et plus
Votre logement :
Vous vivez :
Seul(e)
En couple
Avec vos enfants
Vous êtes :
Propriétaire
Locataire
Colocataire
Votre caisse de retraite :
CNAV-CARSAT
SSI (ex RSI)
MSA
CNRACL
Avez-vous une caisse de retraite complémentaire ?
Oui
Non
Comment évaluez-vous votre pension retraite ?
Très suffisante
Suffisante
Insuffisante
Avez-vous sollicité des aides ?
Oui
Non
Vos besoins :
Aide administrative
Aide financière
Relationnel
Autre
Si autre veuillez précisez :
Votre alimentation :
Alimentation
Très bonne
Bonne
Moins bonne
Sommeil
Très bien
Bien
Pas bien
Moral
Très bien
Bien
Pas bien
Pratiquez-vous une/des activité(s) ?
Oui
Non
Culturelle
Sportive
La fréquence :
Quotidienne
Hebdomadaire
Mensuelle
Si vous souhaitez nous rencontrer, merci de nous laisser vos coordonnées pour vous recontacter :
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