Questionnaire

Vous êtes :

Homme

Femme

Votre situation familiale :

Marié(e)

Concubinage

Veuf(ve)

Célibataire

Divorcé(e)

Votre âge :

60-65 ans

66-71 ans

72-77 ans

78-83 ans

84-89 ans

90 ans et plus

Votre logement :

Vous vivez :

Seul(e)

En couple

Avec vos enfants

Vous êtes :

Propriétaire

Locataire

Colocataire

Votre caisse de retraite :

CNAV-CARSAT

SSI (ex RSI)

MSA

CNRACL

Avez-vous une caisse de retraite complémentaire ?

Oui

Non

Comment évaluez-vous votre pension retraite ?

Très suffisante

Suffisante

Insuffisante

Avez-vous sollicité des aides ?

Oui

Non

Vos besoins :

Aide administrative

Aide financière

Relationnel

Autre

Si autre veuillez précisez :

Votre alimentation :

Alimentation

Très bonne

Bonne

Moins bonne

Sommeil

Très bien

Bien

Pas bien

Moral

Très bien

Bien

Pas bien

Pratiquez-vous une/des activité(s) ?

Oui

Non

Culturelle

Sportive

La fréquence :

Quotidienne

Hebdomadaire

Mensuelle

Si vous souhaitez nous rencontrer, merci de nous laisser vos coordonnées pour vous recontacter :