Questionnaire

Civilité

Monsieur

Madame

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

E-mail

Tranche d'âge

Profession

Salarié

Retraité

Etudiant

Autre

Aidez-vous une ou plusieurs personnes de votre entourage ?

Oui

Non

Si oui, quel est le lien qui vous unit ?

Parents

Enfants

Conjoint

Amis

Voisins

Quelle est la situation de la ou des personne(s) aidé(es) ?

Dépendance (60 ans et plus)

Handicap (moins de 60 ans)

La fréquence de l’aide apportée ?

Au quotidien

2 fois par semaine

2 fois par mois

2 fois par an

Nuits

En alternance

Les type d’aides apportés :

Comment considérez-vous votre relation aidant-aidé ?

Sereine

Difficile

Conflictuelle

Comment vous sentez-vous ?

Pas fatigué

Fatigué

Très fatigué

Selon vous, êtes-vous un aidant familial ?

Oui

Non

Si oui, connaissez-vous les aides auxquelles vous pouvez prétendre ?

Quels sont vos besoins ?

Souhaitez-vous être recontacté?

Oui

Non